多粘菌素B的优化使用 思考与体会 蔡洪流

xujunzju

2020/03/24 发布于 教育 分类

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1. 多粘菌素B的优化使用 ---思考与体会 浙江大学医学院附属第一医院 蔡洪流
2. 国际共识指南:多粘菌素的最佳/优化使用 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
3. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 美国临床药学院(ACCP) • 欧洲临床微生物学及感染性疾病学会(ESCMID) • 美国感染病学会(IDSA) • 国际抗感染病药理学会(ISAP) • 美国重症医学会(SCCM) • 感染性疾病药剂师协会(SIDP) Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
4. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • We established a diverse international expert panel to make therapeutic recommendations regarding the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of the drugs and pharmacokinetic targets, polymyxin agent selection, dosing, dosage adjustment and monitoring of colistin and polymyxin B, use of polymyxin-based combination therapy, intrathecal therapy, inhalation therapy, toxicity, and prevention of renal failure. The treatment guidelines provide the first ever consensus recommendations for colistin and polymyxin B therapy that are intended to guide optimal clinical use. Colistin & Polymyxin B 黏菌素甲磺酸盐(CMS)& 多黏菌素B硫酸盐 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
5. 关于黏菌素的一些问题 刘又宁
6. 关于黏菌素的一些问题 • 可静脉应用的黏菌素目前共有3种:多黏菌素B(Polymyxin B)、甲磺酸黏 菌素E(CMS)与硫酸黏菌素E(只在中国上市)。 刘又宁
7. 关于黏菌素的一些问题 • 黏菌素(Colistin)类是从产孢子多黏杆菌中分离出的一组抗生素,有A、B、C、D、 E共5种不同结构的亚型。其中A、C、D相较B、E毒性更大,未能在临床应用。一 般临床上Colistin是指黏菌素E,其甲磺酸盐又简称CMS。Colistin在临床上应用最 多的是CMS,但CMS是一种不具活性的药物前体,只有经肾脏代谢或缓慢分解, 脱掉甲磺酸基后才获得抗菌活性。Colistin如作体外药敏,必须先转化为硫酸盐。 至于Colistin-E硫酸盐,国外只有口服制剂,但我国早在上世纪60年代就批准了有 中国特色的注射用硫酸多黏菌素(又称抗敌素)的生产与临床应用。 • 黏菌素B习惯上被称为多黏菌素B(Polymyxin B),英文名字Colistin泛指黏菌素E, Polymyxin则指多黏菌素B,实际上黏菌素与多黏菌素两个名称有许多情况下是可以 互换的。既然黏菌素甲磺酸盐(CMS)只有脱掉甲磺酸基或转换成硫酸盐后才具有 抗菌活性,那么国外为什么一直没有硫酸盐静脉制剂生产应用呢?老实说,这一问 题笔者也无法回答。 刘又宁
8. 关于黏菌素的一些问题 • CMS与Polymyxin B的推荐应用剂量有较大差别,因CMS只有部分在体内能 转化为有效成分,它的推荐剂量往往是Polymyxin的2倍以上或更多。其具体 剂量换算也相当复杂,CMS与Polymyxin B都可采用国际单位(IU)来计算, 每100万IU等于CMS基本活性(Colistin base activity, CBA)的毫克数为33 (33 mg),折合成化学成分的CMS为80mg,而Polymyxin固定为100mg, 也就是1mg等于1万IU。 • 至于静脉用硫酸黏菌素E科学推荐剂量应是多少,剂量怎样换算,笔者同样 不确切,只知说明书推荐常规剂量是2万-3万IU/(kg·d),与多黏菌素B大 致相同。从理论上讲,它会优于CMS甚至与同剂量Polymyxin B疗效相当, 但临床应用报道尚少,需进一步验证。 刘又宁
9. 多黏菌素制剂全球药典收录情况 多黏菌素/药典收录 中国药典 美国药典 欧洲药典 注射用硫酸多黏菌素B √ √ × 注射用多黏菌素E甲磺酸钠 × √ √ 多黏菌素E甲磺酸钠吸入粉末 × × √ 注射用硫酸黏菌素 × × × 硫酸黏菌素片(混悬液) √ √ √ 全球药典仅收录 硫酸黏菌素原料药和口服剂 无注射剂型
10. 2019多粘菌素国际共识指南 不包括硫酸黏菌素E
11. 多粘菌素 多粘菌素B or 多粘菌素E?
12. 多粘菌素 多粘菌素B or 多粘菌素E? 多黏菌素B硫酸盐 or Colistin(CMS) ?
13. 多粘菌素B or 多粘菌素E? CMS 欧 洲 Poly B 美 国 CMS Poly B 巴 西 CMS CMS 印 Poly B 度 Poly B CMS 新加坡 CMS 澳大利亚 Nation GL. Lancet Infection Dis 2015;15:225-34.
14. 多粘菌素B or 多粘菌素E? High consentration of CMS(&colistin)in urine Rennal clearance Low consentration of Polymyxin B in urine Rennal clearance (Tubular Secretion) (Tubular Secretion) Rennal clearance (Tubular Secretion) CMS Other clearance Polymyxin B Convertion to colistin Colistin Other clearance 多粘菌素E主要通过肾脏代谢,尿液中浓度高; 肾功能不全患者需要调整剂量 适合尿路感染 Other clearance 多粘菌素B排泄不依赖肾功能,能迅速达到血 药浓度,肌酐清除率不同,患者间血药浓度 的差异较小 适用于全身及局部感染 Nation RL et al. Clin Infect Dis. 2014 Jul 1;59(1):88-94.
15. 多粘菌素B or 多粘菌素E? • III.应该优先使用某一种多粘菌素吗? • 推荐意见5:我们推荐临床医师使用他们所能取得的甲磺酰粘菌素 (CMS)或多粘菌素B。根据不同的情况,选择其中某一种。 • 推荐意见6:在侵袭性感染中,我们推荐常规优先选择多粘菌素B全身使 用。推荐的理由是多粘菌素B在人类身上有更优的药代动力学特性和更低 的肾毒性风险。 • 推荐意见7:我们推荐粘菌素作为下尿路感染治疗首选的多粘菌素,因为 肾脏清除CMS后可使其在下尿路转化为部分有活性的粘菌素。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
16. R6: We recommend polymyxin B as the preferred agent for routine systemic use in invasive infections. The rationale for this recommendation is that polymyxin B has superior PK characteristics in humans as well as a decreased potential to cause nephrotoxicity. Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
17. 侵袭性感染优先选择多粘菌素B 更优的药代动力学、更低的肾毒性 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
18. 硫酸多粘菌素B的作用机制 多粘菌素B的阳性多肽与G-外膜中阴离子脂多糖分子相互作用,替代了LPS膜的Ca2+和Mg2+ 增加细胞膜的通透性,引起细胞膜内容物外漏,并最终导致细菌死亡 多粘菌素为浓度依赖型杀菌剂,对生长繁殖期和静止期细菌均有杀菌作用
19. 多粘菌素B的优化使用
20. 多粘菌素B的优化使用 • 用不用? • 什么时候用? • 怎么用?
21. 多粘菌素B的优化使用 • 用不用? • 什么时候用? • 怎么用?
22. 多粘菌素B主要用于MDR、XDR G-菌感染
23. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • The polymyxins have assumed an important role as salvage therapy for otherwise untreatable gram-negative infections, most notably multidrugresistant (MDR) and extensively drug-resistant (XDR) strains of Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, and Enterobacteriaceae. • 多粘菌素类在其他药物治疗无效的革兰阴性杆菌感染的挽救性治疗中起到重 要作用,主要针对多重耐药细菌(MDR)和泛耐药细菌(XDR)如:假单 胞菌属、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
24. MDR、XDR、PDR • 多重耐药( multi-drug resistance,MDR):对在抗菌谱范围内的三类或三 类以上抗菌药物不敏感(包括耐药和中介) • 广泛耐药(extremely-drug resistance,XDR):除1-2类抗菌药(主要指多 粘菌素和替加环素)外,几乎对所有类别抗菌药物不敏感 • 全耐药(pan-drug resistance,PDR)对目前临床应用的所有类别抗菌药物 中的所有品种均不敏感 Magiorakos AP et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(3):268-81.
25. 多粘菌素B:用不用? • 多粘菌素B主要用于CRO感染: • CRE • CRAB • CRPA 2017 2016 IDSA/ATS HAP/VAP指南: 碳青霉烯耐药的病原菌(CRO)引发的HAP/VAP 静脉使用多粘菌素E或者多粘菌素B是标准治疗
26. 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗 及医院感染控制 :中国专家共识 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 1:S15-25.
27. 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗 及医院感染控制 :中国专家共识 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 1:S15-25.
28. 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗 及医院感染控制 :中国专家共识 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 1:S15-25.
29. 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗 及医院感染控制 :中国专家共识 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 1:S15-25.
30. 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗 及医院感染控制 :中国专家共识 XDR中国专家共识推荐多粘菌素治疗时雅乐®还未上市 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 1:S15-25.
31. 多粘菌素B:用不用? • 经验性 • 目标性
32. 多粘菌素B:用不用? • 经验性 • 目标性
33. 经验性抗感染治疗 • 参照指南、共识和策略 • 结合当地微生物流行病学和药敏资料 • 重视宿主因素
34. 经验性抗感染治疗 • 参照指南、共识和策略 • 结合当地微生物流行病学和药敏资料 • 重视宿主因素
35. 2018 中国HAP/VAP指南 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
36. 2018 中国HAP/VAP指南:HAP的初始经验性治疗 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
37. 2018 中国HAP/VAP指南:VAP的初始经验性治疗 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
38. 2016 IDSA/ATS HAP/VAP指南:经验治疗 Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
39. 2018 中国HAP/VAP指南:病原学 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
40. 2018 中国HAP/VAP指南:病原学 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
41. XDR革兰阴性菌感染风险?
42. 2018 中国HAP/VAP指南:MDR菌感染危险因素 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
43. 2018 中国HAP/VAP指南:MDR菌感染特定危险因素 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
44. XDR肠杆菌科细菌感染部位 • 肺部 • 尿路 • 腹腔 • 血流 • 皮肤软组织等 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 1:S15-25.
45. XDR肠杆菌科细菌感染的危险因素 • 严重原发病 • 老年人 • 近期广谱抗菌药物的使用 • 入住ICU • 血液肿瘤 • 实质脏器或造血干细胞移植 • 外科大手术及留置导管及引流管等 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 1:S15-25.
46. The management of multidrug-resistant Enterobacteriaceae Bassetti M et al. Curr Opin Infect Dis. 2016 Dec;29(6):583-94.
47. CRE感染高危因素 • 当地流行、爆发CRE • 年龄>70岁 • 糖尿病 • 查尔森指数>3 • 入住ICU • 侵入性操作(CVC,内镜) • 既往使用头孢菌素类 • 既往使用氟喹诺酮类 • 既往使用碳青霉烯类 Bassetti M et al. Curr Opin Infect Dis. 2016 Dec;29(6):583-94.
48. 产KPC肠杆菌科细菌感染危险因素 • 既往多次或长期住院 • 入住ICU • 接受过侵入性检查或治疗 • 近期接受过手术治疗 • 免疫力低下 • 严重的基础疾病 • 初始应用过多种抗菌药物(氟喹诺酮类、三代或四代头孢菌素以及碳青霉烯 类抗菌药物) • 产KPC肠杆菌科细菌的定植等 《产KPC肠杆菌科细菌感染诊治及防控中国专家共识》(尚未发表)
49. 产KPC肠杆菌科细菌主要定植部位 • 产KPC肠杆菌科细菌的主要定植部位包括下消化道、口咽、皮肤和尿道。许 多研究均证实了积极监测耐药菌定植在控制其爆发流行中的重要性。美国 CDC以及欧洲临床微生物协会推荐首选的筛查部位是粪便或肛拭子 《产KPC肠杆菌科细菌感染诊治及防控中国专家共识》(尚未发表)
50. 产KPC肠杆菌科细菌定植危险因素 • 广谱抗菌药物的应用是产KPC肠杆菌科细菌持续携带的主要决定因素 • 产KPC肠杆菌科细菌定植最重要的危险因素是入住ICU,病房之间的转运, 住院时间延长,以及与产KPC肠杆菌科细菌定植患者同一病房 《产KPC肠杆菌科细菌感染诊治及防控中国专家共识》(尚未发表)
51. 产KPC肠杆菌科细菌定植与感染 • 研究显示约10-30%的碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌定植患者可以发展为感 染。影响感染/定植比例的因素包括:细菌毒力及宿主防御机制,医疗操作 以及抗菌药物的暴露。 • 产KPC肠杆菌科细菌定植患者继发感染的危险因素包括:入住ICU,留置中 心静脉导管,抗菌药物应用以及糖尿病基础。其中抗菌药物治疗时间延长以 及侵入性操作的应用(如机械通气、留置导尿管、留置静脉导管)是产KPC 肠杆菌科细菌感染的重要危险因素。研究还发现,产KPC肠杆菌科细菌定植 之后喹诺酮类抗菌药物及甲硝唑的应用与其继发感染相关。 《产KPC肠杆菌科细菌感染诊治及防控中国专家共识》(尚未发表)
52. 重要的是及时识别 XDR革兰阴性菌感染危险因素/可能性!
53. 多粘菌素B:用不用? • 经验性 • 目标性
54. 2018 中国HAP/VAP指南 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
55. 2018 中国HAP/VAP指南:病原治疗 多粘菌素B剂量可增加至300mg/d! 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
56. 2018 中国HAP/VAP指南:病原治疗 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
57. 2016 IDSA/ATS HAP/VAP指南 Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
58. 2016 IDSA HAP/VAP指南:针对病原体的治疗 • XVI.治疗铜绿假单胞菌所致的HAP/VAP应使用何种抗生素? • 1.对于铜绿假单胞菌所致的HAP/VAP患者,我们推荐在药敏试验的基础上给予明确的目 标性抗感染治疗,而不是经验性治疗(强推荐,低质量证据)。 • 2,我们不建议单独使用氨基糖苷类药物治疗铜绿假单胞菌HAP/VAP(强推荐,极低质 量证据)。 • 备注:在泛耐药菌流行比较严重的的机构,对于铜绿假单胞菌株常规药敏检测应包括 多粘菌素类药物(多粘菌素E、多粘菌素B)。 Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
59. 2016 IDSA HAP/VAP指南:针对病原体的治疗 • XIX.对于不动杆菌属引起的HAP/VAP患者应使用何种抗生素? • 1.对于由不动杆菌属引起的HAP/VAP的患者,我们建议,若菌株对碳青霉烯类或氨苄西 林/舒巴坦敏感则可使用这些抗生素(弱推荐,低质量证据)。 • 2.对于由仅对多粘菌素类药物敏感的不动杆菌属引起的HAP/VAP的患者,我们推荐静 脉使用多粘菌素类药物(多粘菌素E或多粘菌素B)(强推荐,低质量证据),并建议 辅助吸入多粘菌素E(弱推荐,低质量证据)。 • 3.对于由仅对多粘菌素E敏感的不动杆菌属引起的HAP/VAP的患者,我们建议不要辅助 使用利福平(弱推荐,中等质量证据)。 • 4.对于由不动杆菌属引起的HAP/VAP患者,我们不推荐使用替加环素(强推荐,低质 量证据)。 Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
60. 2016 IDSA HAP/VAP指南:针对病原体的治疗 • XX.治疗对碳青霉烯类抗生素耐药的病原菌引起的HAP/VAP应使用何种抗生 素? • 1.若引起患者HAP/VAP的对碳青霉烯类抗生素耐药的病原菌仅对多粘菌素类药物敏感, 我们推荐使用静脉多粘菌素类药物(多粘菌素E、多粘菌素B)(强推荐,中等质量证 据),并建议辅助吸入多粘菌素E(弱推荐,低质量证据)。 • 推荐的价值和偏好:这些建议强调了达到临床治愈及存活的价值,而把负担及成本放 在较低的位置。 Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
61. 2016 IDSA HAP/VAP指南:针对病原体的治疗 • 推荐意见的理论说明 对于碳青霉烯耐药的病原菌(CRO) 引发的HAP/VAP,静脉使用多粘菌素E 或者多粘菌素B是标准治疗,因为这种病原菌体外药敏试验结果显示通常仅对 多粘菌素类抗生素敏感。 Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
62. 多粘菌素B用不用?我的考虑?
63. 多粘菌素B用不用?我的考虑? CRO感染可能性大小 & 严重程度
64. 多粘菌素B用不用?我的考虑? CRO感染可能性大小 & 严重程度 & 费用
65. 多粘菌素B的优化使用 • 用不用? • 什么时候用? • 怎么用?
66. 多粘菌素B使用时机?
67. 多粘菌素B使用时机? 需要用,及时用!
68. 2018 中国HAP/VAP指南:经验性抗感染治疗 • 经验性抗感染治疗原则: • (1)抗感染治疗时机的选择:在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后,应尽早进 行经验性抗感染治疗;如果延迟治疗,即使药物选择恰当,仍可导致病死率增加及住 院时间延长。因此,HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(ⅢA)。 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
69. SSC 2016:D.抗微生物治疗 • 1. We recommend that administration of IV antimicrobials be initiated as soon as possible after recognition and within one hour for both sepsis and septic shock (strong recommendation, moderate quality of evidence; grade applies to both conditions). • 1.推荐在识别脓毒症及脓毒性休克1小时内尽快静脉应用抗菌药物(强推荐, 中等证据质量)。 Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
70. SSC: 1小时bundle (2019年再更新)
71. SSC: 1小时bundle (2019年再更新)
72. SSC: 1小时bundle (2019年再更新)
73. SSC: 1小时bundle (2019年再更新) 1)测量乳酸水平* 2)应用抗生素前留取血培养 3)应用广谱抗生素 4)对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L者,开始快速输注晶体液30ml/kg 5)如果在液体复苏期间或之后患者仍然低血压,则应用升压药MAP≥65mmHg *初始乳酸水平升高(>2mmol/L)时应动态监测
74. SSC: 1小时bundle (2019年再更新) 1)测量乳酸水平* 2)应用抗生素前留取血培养 抗生素升阶梯前也要留取血培养! 3)应用广谱抗生素 4)对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L者,开始快速输注晶体液30ml/kg 5)如果在液体复苏期间或之后患者仍然低血压,则应用升压药MAP≥65mmHg *初始乳酸水平升高(>2mmol/L)时应动态监测
75. SSC: 1小时bundle (2019年再更新)
76. SSC 2016:D.抗微生物治疗 • 2. We recommend empiric broad-spectrum therapy with one or more antimicrobials for patients presenting with sepsis or septic shock to cover all likely pathogens (including bacterial and potentially fungal or viral coverage) (strong recommendation, moderate quality of evidence). • 2.推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种抗菌药物广谱治疗, 以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和可能的真菌或病毒)(强推荐,中等 证据质量)。 Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
77. SSC 2016:D.抗微生物治疗 • 3. We recommend that empiric antimicrobial therapy be narrowed once pathogen identification and sensitivities are established and/or adequate clinical improvement is noted (BPS). • 3.推荐一旦明确病原体及药敏结果和/或临床充分改善,将经验性抗菌治疗 转变为窄谱治疗(BPS)。 Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
78. SSC 2016:D.抗微生物治疗 • 4. We recommend against sustained systemic antimicrobial prophylaxis in patients with severe inflammatory states of noninfectious origin (e.g., severe pancreatitis, burn injury) (BPS). • 4. 推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态(例如,重症胰腺炎、烧伤)患 者不持续全身预防性使用抗菌药物(BPS)。 Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
79. SSC 2016:D.抗微生物治疗 • 5. We recommend that dosing strategies of antimicrobials be optimized based on accepted pharmacokinetic/pharmacodynamic principles and specific drug properties in patients with sepsis or septic shock (BPS). • 5. 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者基于公认的药代动力学/药效动力学原 理以及药物特性优化抗菌药物剂量策略(BPS)。 PK/PD Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017 Jan 17.
80. 多粘菌素B的优化使用 • 用不用? • 什么时候用? • 怎么用?
81. 多粘菌素B的优化使用 • 用不用? • 什么时候用? • 怎么用? • • • • • 负荷剂量? 维持剂量? 根据肾功能调整剂量? 联合用药? 疗程?
82. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 9.首次使用多粘菌素B时需要给予静脉负荷剂量吗? • 推荐意见15:基于患者体重(TBW),我们推荐多粘菌素B的负荷剂量为2.0-2.5mg/kg (相当于20,000-25,000 IU/kg),输注1小时以上。 多粘菌素B负荷剂量:2.0-2.5mg/kg Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
83. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 10.肾功能正常的患者多粘菌素B初始维持剂量是多少? • 推荐意见16:对于严重感染的患者,我们推荐每12小时给予多粘菌素B剂量为1.25-1.5 mg/kg(相当于12,500-15,000 IU/kg TBW),输注1小时以上。 多粘菌素B维持剂量:1.25-1.5mg/kg,q12h Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
84. 2016 IDSA/ATS HAP/VAP指南 Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
85. 2018 中国HAP/VAP指南:病原治疗 热病-桑福德指南(2016): 首剂2.5mg/kg,输注2小时以上 维持剂量1.5mg/kg,q12,输注1小时以上 注:肾功能不全无需调整剂量 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
86. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 11.肾功能受损患者使用多粘菌素B需要调整每日维持剂量吗? • 推荐意见17:我们推荐肾功能受损的患者无需调整多粘菌素B的每日维持剂量。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
87. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 12.肾功能受损患者使用肾脏替代治疗时静脉使用多粘菌素B剂量如何选择? • 推荐意见18:我们推荐肾功能受损接受肾脏替代治疗的患者无需调整多粘菌素B的负荷 剂量或者每日维持剂量。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
88. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 13.粘菌素或多粘菌素B的治疗药物浓度监测有用吗? • 推荐意见19:我们推荐如果具备条件可以使用TDM或者适应性反馈控制设备(AFC)来 指导CMS或者多粘菌素B的使用。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
89. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 14.采取什么样的策略可以减少使用CMS或者多粘菌素B造成的AKI的发生率? • 推荐意见20:我们推荐接受粘菌素或多粘菌素B治疗的患者应尽可能避免同时使用其他 具有肾毒性的药物(强推荐,中等质量)。 • 推荐意见21:我们推荐在缺乏TDM监测的情况下,高于本指南列出的CMS或者多粘菌 素B剂量的使用应该避免。(最佳实践推荐意见) • 推荐意见22:在可获得这两种药物的国家/地区,我们推荐优先使用多粘菌素B来减少 多粘菌素导致的AKI的发生率。(弱推荐,低证据质量) • 推荐意见23:在更深入的研究数据发表前,我们不推荐常规使用抗氧化剂来减少多粘 菌素相关的肾毒性。(弱推荐,极低证据质量) Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
90. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 15.如果患者使用粘菌素或多粘菌素B后发生了AKI,需要减少剂量吗? • 推荐意见24:我们推荐如果患者使用粘菌素导致了AKI,那么每日维持剂量需根据表2 进行剂量调整,维持目标血药浓度为Css,avg2mg/L。 • 推荐意见25:我们推荐当患者处于危及生命的感染、深部组织感染、以及感染的病原 菌MIC大于1 mg/L时,无论粘菌素或多粘菌素B都无需根据肾功能调整剂量(强推荐, 低证据质量)。如果病原菌的MIC或者感染的性质提示更低的血药浓度也合适时,可以 考虑减少粘菌素的剂量。 • 推荐意见26:如果感染诊断不确定或者有其他较低肾毒性药物可以选择,那么我们建 议有AKI的患者可以考虑停止多粘菌素治疗。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
91. 多粘菌素联合治疗
92. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 16.CRE感染的病人使用多粘菌素B或粘菌素单药还是联合其他药物治疗? • 推荐意见27:我们推荐:对于CRE的侵袭性感染,多粘菌素B或粘菌素需联合其他一种 或以上的药物治疗(根据MIC值敏感性选择)。(强推荐,极低证据质量) • 推荐意见28:我们推荐如果存在CRE感染,当第二种MIC显示敏感的药物不可获得时, 我们推荐使用粘菌素或多粘菌素B联合第二个或第三个非敏感抗生素进行联合治疗。优 先使用MIC值最靠近各自的MIC敏感性折点非敏感药物。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
93. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 17.CRAB感染的病人使用多粘菌素B或粘菌素单药还是联合其他药物治疗? • 推荐意见29:我们推荐:对于CRAB的侵袭性感染,多粘菌素B或粘菌素需联合其他一 种或以上的药物治疗(根据MIC值敏感性选择)。(最佳临床经验推荐) • 推荐意见30:我们推荐:如果CRAB感染,当第二种MIC显示敏感的药物不可获得时, 我们推荐使用粘菌素或多粘菌素B单药治疗。(弱推荐,中等证据质量)。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
94. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 17.碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌(CRPsA)感染的病人使用多粘菌素B或粘 菌素单药还是联合其他药物治疗? • 推荐意见31:我们推荐:对于CRPsA的侵袭性感染,多粘菌素B或粘菌素需联合其他一 种或以上的敏感性药物治疗(根据致病菌的MIC值确定)。(最佳临床经验推荐) • 推荐意见32:我们推荐:如果CRPsA感染,当第二种MIC显示敏感的药物不可获得时, 我们推荐使用粘菌素或多粘菌素B联合第二个或第三个非敏感抗生素进行联合治疗(如 碳青霉烯类)。优先使用MIC值最靠近各自的MIC敏感性折点非敏感药物。(最佳临床 经验推荐) Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
95. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 17.HAP/VAP可以吸入多粘菌素治疗吗,如果可以,应选择哪种药物? • 推荐意见33:我们推荐对于可疑或确定的XDR革兰氏阴性菌导致的HAP/VAP若需要多 粘菌素静脉治疗,应接受额外的多粘菌素吸入治疗。(弱推荐,低证据质量) • 推荐意见34:我们推荐多粘菌素的吸入治疗无论粘菌素或多粘菌素B都是适合的。(弱 推荐,极低证据质量) Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
96. 国际共识指南:多粘菌素的最佳使用 • 18.脑膜炎或脑室炎的患者可以鞘内注射或脑室内注射多粘菌素吗 • 推荐意见35:脑室内注射(IVT)或者鞘内注射(ITH)125,000 IU/d的 CMS (4.1 mg CBA) or 5mg/d (50,000 IU) 的多粘菌素B联合静脉多粘菌素可用于MRD或XDR革兰阴 性杆菌感染引起的脑室炎或脑膜炎。 • 推荐意见36:由于目前多粘菌素B经验较少,我们首选CMS用于IVT或ITH使用。 Tsuji BT et al. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39.
97. HAP/VAP的病原治疗 • HAP/VAP的病原治疗需注意以下几点: • 抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本,并评估检查结果,排除污 染或定植的干扰 • 根据检测出的病原菌及其药敏试验结果,在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调 整治疗方案 • HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染,应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物,并 应根据具体的MIC值及PK/PD理论,推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药 次数等,以优化抗菌治疗效能 中华结核和呼吸杂志. 2018;41(4):255-80.
98. 小结 • XDR革兰阴性菌的抗感染治疗原则是:早期、足量、联合 • 多粘菌素B是治疗MDR、XDR革兰阴性菌(尤其是CRE、CRAB、CRPA)感 染的重要/基础药物 • 用不用? 及时/动态评价XDR革兰阴性菌感染风险 & 疾病严重程度 • 什么时候用? 需要用时果断出手,及时用! • 怎么用? 严重感染时负荷剂量2.0-2.5mg/kg;维持剂量1.25-1.5 mg/kg, 每12小时;肾功能受损或接受肾脏替代治疗的患者无需调整负荷剂量和 维持剂量;尽可能避免同时使用其他肾损药物
99. 谢 谢!